Поздняя дискинезия

Поздняя дискинезия
МКБ-10	G24.024.0
МКБ-9	333.85333.85
OMIM	272620	272620
DiseasesDB	12909	12909
eMedicine	neuro/362	neuro/362

По́здняя дискинези́я (тарди́вная дискинезия, ПД) — в широком смысле любой гиперкинез, который развивается на фоне чаще всего длительного приёма лекарственных средств, блокирующих дофаминовые рецепторы (например, нейролептики, метоклопрамид), и стойко сохраняется после отмены препарата по меньшей мере в течение одного месяца^[1], а порой нескольких месяцев или лет^[2]. Это может быть «хореиформный» или «хореоатетоидный» гиперкинез, дистония, тик, акатизия, миоклония^[1], стереотипии, тремор или их сочетание^[3].

В узком смысле под поздней дискинезией понимается хореиформный гиперкинез, включающий в себя жевательные и причмокивающие движения губ и языка, гримасничанье из-за поражения мышц лица и рта^[4].

Поздняя дискинезия в некоторых случаях бывает необратима, поэтому в борьбе с ней главную роль играют профилактические меры.

Факторы риска и причины

Принадлежность к той или иной группе антипсихотиков

Поздняя дискинезия наиболее часто развивается вследствие использования традиционных, «типичных» нейролептиков (в особенности сильнодействующих, обладающих высоким сродством к D₂-рецепторам в стриатуме^[2], таких как галоперидол, трифтазин). При лечении атипичными нейролептиками дискинезия развивается значительно реже^[5]. Наблюдения в течение года показали, что риск возникновения поздней дискинезии при применении атипичного антипсихотика оланзапина в 17 раз меньше, чем при применении галоперидола.^[6]

Атипичные антипсихотики (атипичные нейролептики) — новое поколение препаратов, самое общее отличие которого от традиционных заключается в более низкой степени сродства к дофаминовым D₂-рецепторам и наличии сродства к рецепторам других типов. Этим обусловлены их фармакологические свойства, делающие их более «мягкими», в общем случае более легко переносимыми препаратами. Для атипичных нейролептиков характерно отсутствие экстрапирамидных побочных явлений (расстройств, разновидностью которых является поздняя дискинезия) или дозозависимый их эффект: возможность развития экстрапирамидных расстройств при применении препарата в высоких дозах.^[5]

Высказывается также мнение, по некоторым данным, что риск возникновения дискинезии при приёме атипичных антипсихотиков сокращается значительно меньше, чем предполагалось раньше: разница, возможно, лишь в два-три раза или даже менее. Он приближается к риску дискинезии при приёме низкопотентных типичных антипсихотиков (таких, которые, в отличие от сильнодействующих, высокопотентных, обладают низким сродством к D₂-рецепторам — например,неулептил, тиоридазин). Рисперидон и его активный метаболит палиперидон (инвега) в больших дозах могут обладать высоким риском поздней дискинезии, в то же время этот риск невелик при приёме клозапина и, вероятно, кветиапина и арипипразола.^[7]

Другие факторы и причины

К факторам риска развития поздней дискинезии также относятся:

• наличие острых экстрапирамидных расстройств
• женский пол
• пожилой возраст
• предшествующие заболевания ЦНС
• аффективные нарушения^[6] (особенно депрессия)^[8]
• выраженные когнитивные нарушения^[3]
• задержка умственного развития^[9]
• постменопауза
• сахарный диабет^[8]
• высокая доза антипсихотика
• большая длительность нейролептической терапии
• «лекарственные каникулы» (прерывистая терапия антипсихотиком)
• длительное применение холинолитиков вместе с антипсихотиками
• злоупотребление алкоголем^[2]
• курение^[10]
• проведение электросудорожной терапии^[11]

Метоклопрамид (препарат, используемый для лечения желудочно-кишечных расстройств), как и нейролептики, нередко может вызывать позднюю дискинезию, в большом проценте случаев сохраняющуюся у пациентов длительное время после отмены этого лекарственного средства^[10]. Иногда поздняя дискинезия может развиваться даже вследствие применения антидепрессантов, в том числе и антидепрессантов современных поколений^[12]: отмечены редкие случаи возникновения ПД вследствие приёма флуоксетина, кломипрамина, амоксапина (англ.)русск., доксепина^[3]. В редких случаях позднюю дискинезию вызывает также приём фенитоина, препаратов лития, дифенгидрамина (димедрола)^[3].

Патогенез

Патогенез поздней дискинезии остаётся неясным, однако, согласно традиционным представлениям, в основе её предположительно лежит компенсаторное увеличение числа дофаминовых рецепторов и развитие гиперчувствительности D₁-рецепторов в стриатуме вследствие продолжительной блокады рецепторов дофамина нейролептиками^[4]. Гиперчувствительность D₁-рецепторов приводит к усилению активности так называемого «прямого пути», который следует от стриатума непосредственно к выходным структурам базальных ганглиев (медиальному сегменту бледного шара и ретикулярной части чёрной субстанции (англ.)русск.) и далее через таламус к коре, в норме облегчая адекватные в данный момент движения, инициированные в премоторной коре (англ.)русск.. Альтернативное или дополняющее объяснение — дисфункция ГАМК-ергических нейронов в стриатуме и снижение активности берущего от них начало «непрямого пути», который следует от стриатума к выходным структурам базальных ганглиев через латеральный сегмент бледного шара и субталамическое ядро и в норме приводит к торможению неадекватных движений. Важную патогенетическую роль, возможно, играет также окислительный стресс, индуцируемый нейролептиками^[1][13].

Гипотеза дофаминовой сверхчувствительности подвергалась критике; впоследствии была выдвинута другая гипотеза: в патогенез поздней дискинезии вовлечено несколько нейротрансмиттерных систем — к ним относятся дофаминергическая, норадренергическая, ГАМК-ергическая, холинергическая, пептидная системы. Высказывается утверждение, что поздняя дискинезия может быть связана с повышенной центральной дофаминергической и норадренергической активностью и со снижением ГАМК- и холинергической активности. Вполне возможно (хотя и не доказано), что существует несколько подтипов поздней дискинезии, для которых характерны различные профили нейрохимических изменений. Интерес исследователей также сосредоточен на индуцированной нейролептиками патологии нейронов — снижении плотности нейронов в стриатуме.^[10] В результате блокады дофаминовых рецепторов может усиливаться высвобождение глутамата, который в высокой дозе способен оказывать токсическое действие на клетки-мишени (в частности ГАМКергические стриарные нейроны).^[3]

Предполагают также, что одним из основных факторов, которые способствуют повреждению нейронов базальных ганглиев при длительном приёме нейролептиков, является индуцируемый ими окислительный стресс — резкое увеличение продукции свободных радикалов и других активных форм кислорода, превышающее возможности антиоксидантной защиты организма. Благодаря своей липофильности нейролептики могут встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм клеток; вызывать дисфункцию митохондрий и усиливать продукцию активных форм кислорода, запускающих структурные и функциональные изменения в нейронах.^[3]

Течение заболевания

Обычно дискинезия развивается после многомесячного приёма антипсихотика, но может возникать и после 1—3 месяцев терапии^[1]. Иногда она проявляется вскоре (через несколько дней или недель)^[3] после отмены антипсихотика, способного до некоторого момента «маскировать» ее проявления^[1]; отмена антипсихотика может также приводить к увеличению тяжести проявлений поздней дискинезии или появлению новых дискинетических симптомов^[2]. По данным D. Jeste и R. Wyatt (1982), через 3 месяца после отмены препарата у 36,5% больных с дискинезией отмечается выздоровление: отмена сначала приводит к усилению дискинезии, которая, достигнув пика интенсивности в течение 1—2 недель, затем постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения. Таким образом, выделяют обратимую и необратимую, или персистирующую, позднюю дискинезию^[2].

Спонтанная ремиссия более вероятна в первые 2 года после отмены препарата, однако возможна и в более отдалённые сроки — спустя 5 лет или больше. Чем короче был курс лечения, тем более вероятен регресс дискинезии. Вероятность ремиссии зависит также от возраста (у пациентов моложе 60 лет вероятность ремиссии в 3 раза выше, чем у пожилых лиц), характера дискинезии (поздняя дистония обычно имеет более стойкий характер, чем другие формы ПД), но не зависит от тяжести дискинетических симптомов.^[3]

Для поздней дискинезии характерны следующие особенности:

• симптомы становятся заметными после снижения дозы антипсихотиков или их отмены;
• симптомы уменьшаются или исчезают при возобновлении лечения антипсихотиками или повышения их дозы;
• холинолитические препараты не облегчают состояние пациентов и часто ухудшают проявления поздней дискинезии^[2].

Распространённость

По данным одного из исследований (1995 г.), заболеваемость поздней дискинезией после года, двух и трёх лет приёма «типичных» антипсихотиков у пациентов пожилого возраста достигает соответственно 26, 52 и 60%, у молодых пациентов эти показатели составляют соответственно 4, 8 и 11%. Риск развития ПД у пациентов пожилого возраста высок даже при относительно непродолжительном лечении низкими дозами «типичных» нейролептиков.^[14]

Систематизированный обзор (2004 г.) показал, что при лечении атипичными антипсихотиками заболеваемость поздней дискинезией в течение года составляла 0% у детей, 0,8% у взрослых, 6,8% в смешанных группах взрослого и пожилого населения, 5,3% у пациентов возрасте 54 лет и старше, а при лечении «типичным» антипсихотиком галоперидолом — 5,4% у взрослых. Результаты 11 исследований подтверждают, что антипсихотики второго поколения несут меньший риск развития дискинезии, хотя отмечается, что в сравнительных исследованиях использовались относительно высокие дозы галоперидола. Кроме того, атипичные нейролептики не сравнивались с малоактивными «типичными» антипсихотиками.^[15]

Клиника

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется в виде гиперкинеза хореиформного характера, вовлекающего ротовую, лицевую область и язык (букко-лингво-мастикаторный синдром^[2]): возникают такие движения, как «толкание», высовывание языка; облизывание, чмоканье губ; сосательные и жевательные движения; открывание рта; надувание щёк; гримасничанье^[13]. Гиперкинез нередко осложняется прикусами языка, губ, слизистой щёк, разрушением зубов, изъязвлением слизистой полости рта^[3].

Хореиформный гиперкинез может сопровождаться блефароспазмом, движением бровей, отведением глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание или необычные вокализации (респираторная дискинезия); в тяжёлых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания^[13] (дизартрия и дисфагия), возможно развитие выраженной дыхательной недостаточности. При дисфагии нарушается питание, возникает угроза аспирации. Возможно также развитие ларингоспазма с обструкцией верхних дыхательных путей. Во многих случаях наблюдаются необычные вокализации (всхлипывания, стоны, кряхтение, пыхтение).^[3]

Хореиформный характер гиперкинеза становится очевидным, когда он генерализуется и вовлекает не только мышцы лица, но и мышцы конечностей и туловища. Пациент может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда сопровождающиеся характерными движениями таза (копуляторная дискинезия)^[13]. Движения в конечностях могут быть двусторонними (асимметричными или симметричными) либо односторонними. Пациенты совершают ритмичное сгибание и разгибание кистей, ритмично постукивают носком или пяткой о пол, разгибают и сгибают большие пальцы стопы. У многих пациентов наблюдаются более сложные стереотипные движения: потирание рук, поглаживание головы, застёгивание и расстёгивание пуговиц на одежде, движения пальцев, имитирующие игру на пианино или гитаре, и т. п. Своеобразны изменения ходьбы: причудливость ходьбе придают повторяющиеся хореиформные подёргивания нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах, форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук, неожиданные переходы на широкий шаг. Останавливаясь, пациент переминается с ноги на ногу или, высоко поднимая ноги, имитирует ходьбу («марш на месте»).^[3]

Поздняя дискинезия может проявляться и в форме дистонии (поздняя дистония), миоклонии (поздняя миоклония), моторных и вокальных тиков (поздний тик), акатизии (поздняя акатизия), тремора (поздний тремор). Поздняя дистония и поздняя акатизия представляют собой два наиболее инвалидизирующих варианта поздней дискинезии^[1]. Часто перечисленные варианты ПД могут сочетаться друг с другом — эта одна из наиболее характерных особенностей нейролептических дискинезий. Примерно у трети больных с ПД выявляются лёгкие признаки паркинсонизма: гипомимия (парадоксально сочетающаяся с дискинезией мышц лица), короткий шаркающий шаг и согбенная поза. Чаще всего эти признаки наблюдаются в тех случаях, когда поздняя дискинезия начинается на седьмом или восьмом десятилетии жизни.^[3]

Поздняя миоклония наблюдается редко, обычно имеет постуральный характер, вовлекает верхние конечности, иногда мышцы лица и шейные мышцы. Зачастую она возникает после отмены нейролептика и персистирует в течение нескольких месяцев. Поздний тремор тоже относится к числу редких форм поздней дискинезии, он представляет собой постурально-кинетическое дрожание или дрожание покоя (в отсутствие других признаков паркинсонизма), может вовлекать одну из конечностей, но бывает и генерализованным. Как правило, возникает на фоне приёма нейролептика, однако усиливается после его отмены.^[3]

Симптомы поздней дискинезии исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых больных симптоматика усиливается в состоянии волнения и в психотравмирующих ситуациях^[16].

В большинстве случаев симптоматика поздней дискинезии не прогрессирует и проявляется достаточно умеренно, однако у некоторых больных она может быть настолько выражена, что ведёт к инвалидизации больного^[16]. При тяжёлой форме наблюдается выраженная дезадаптация, сопровождаемая затруднениями приёма пищи, артикуляции, передвижения и дыхания^[17].

Помимо неврологических изменений, стойкие изменения при поздней дискинезии возникают и в психической сфере: их совокупность описана как проявления психофармакотоксической энцефалопатии (И.Я. Гурович, Э.П. Флейс, 1969). Эти изменения характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, аффективной неустойчивостью, замедлением интеллектуальных процессов, назойливостью, а также явлениями «истеризации» психики с тенденцией к демонстративному усилению имеющихся дискинезий^[5].

Осложнения

Развитие поздней дискинезии может сопровождаться возникновением у пациентов как физических, так и психосоциальных осложнений. К физическим осложнениям относятся^[10]:

• травматическая язва или инфицирование языка, щёк, губ
• приглушённая, порой невнятная речь
• расстройства глотания
• респираторные расстройства в виде нарушения скорости, глубины и ритма дыхания, сопровождаемые рефлективным хрюканьем, фырканьем, затруднённым дыханием
• в тяжёлых случаях — частая рвота, аэрофагия, сокращение и растяжение мышц брюшной стенки
• потеря веса — редкое осложнение тяжёлых дискинезий
• склонность к падениям, травмам в результате нарушения походки

Непроизвольные телодвижения, характеризующие позднюю дискинезию, способны привести к существенным психосоциальным последствиям у пациентов, страдающих этим заболеванием. Пациенты могут подвергаться стигматизации, испытывать чувство стыда, вины, тревоги и гнева; одним из последствий поздней дискинезии может явиться депрессия,^[10] а также риск суицида^[18].

Диагностика

Критерии DSM-IV

Диагноз нейролептической поздней дискинезии устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:

• А. Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей, возникающие в связи с назначением нейролептиков.
• В. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее чем 4 недель и характеризуются следующими проявлениями:
  • хореиформные движения;
  • атетоидные движения;
  • ритмические движения (стереотипии).
• С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептической терапии или в течение 4 недель после отмены обычных и 8 недель после отмены депо-нейролептиков.
• D. Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3 месяцев (1 месяц, если возраст больного 60 лет и старше).
• E. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическим или каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезнью Вильсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначением других препаратов (L-допа, бромокриптин).
• F. Симптомы группы А и В не должны являться проявлением острой нейролептической дистонии (острой дискинезии).^[5]

Дифференциальная диагностика

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с поздней дискинезией.

Неврологические расстройства

• Болезнь Вильсона
• Болезнь Хантингтона
• Новообразования мозга
• Синдром Фара (Fahr)
• Идиопатические дистонии (включая блефароспазм, оромандибулярную дистонию, лицевые тики)
• Синдром Мейжа (Meige)
• Торсионная дистония (семейное расстройство без психических симптомов)
• Постгипоксические или постэнцефалитические экстрапирамидные симптомы

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

• Антидепрессанты
• Литий
• Антихолинергические средства
• Фенитоин
• L-допа и агонисты дофамина
• Амфетамины и родственные им стимуляторы
• Магний и другие тяжёлые металлы^[9]

Важно отличать букко-лигво-мастикаторную дискинезию от схожих с ней дискинезий, вызванных приёмом антипсихотиков, — прежде всего от «синдрома кролика» и от так называемой «парадоксальной поздней дискинезии». «Синдром кролика» является разновидностью нейролептического паркинсонизма и регрессирует после отмены нейролептика и назначения холинолитика. «Парадоксальная поздняя дискинезия» проявляется орофациальными стереотипиями, хореиформным гиперкинезом в туловище и конечностях, однако, в отличие от ПД, не уменьшается, а усиливается при увеличении дозы антипсихотика. Как и ранние нейролептические осложнения, она возникает в первые дни или недели лечения, чаще всего у молодых пациентов (до 55 лет) и регрессирует в течение нескольких дней или недель после снижения дозы или отмены антипсихотика и при назначении холинолитика (в то время как истинную позднюю дискинезию назначение холинолитика усиливает).^[3]

Лечение и профилактика

Лечение поздней дискинезии затруднительно, поэтому следует акцентировать внимание на её профилактике, которая включает в себя избегание неоправданного и длительного применения нейролептиков без регулярного обследования пациента и раннее распознавание дискинезии^[4]. Использование нейролептиков должно быть ограничено лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны.^[9][7]

Прежде чем проводить долгосрочное лечение антипсихотиками, необходимо рассмотреть альтернативные варианты лечения^[7][19]. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать традиционные нейролептики в течение длительного времени, если не имеется абсолютных доказательств, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития поздней дискинезии. Кроме того, следует избегать длительного применения традиционных нейролептиков при лечении пациентов с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц, в связи с высоким риском возникновения поздних гиперкинезов у данных групп пациентов.^[9]

Следует использовать наименьшие из эффективных при лечении данного пациента дозы, особенно в пожилом возрасте.^[7]

При возникновении поздней дискинезии необходимо предпринять один из следующих вариантов:

• Отменить нейролептик
• Уменьшить дозу
• Заменить его каким-либо другим нейролептиком, с которым связан меньший риск поздней дискинезии^[19][4] (атипичные нейролептики: оланзапин, кветиапин, клозапин и т. п.^[1] — или производные бензамида: сульпирид, тиаприд^[3])

Любой из этих вариантов может вызвать медленный спонтанный регресс дискинезии на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, однако у значительной части больных дискинезия остаётся без изменений. Чем моложе пациент и чем короче был курс лечения нейролептиком, вызвавшим дискинезию, тем выше вероятность спонтанной ремиссии.^[1]

Иногда отмена препарата провоцирует усиление дискинезии. Однако ухудшение при отмене нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приёма в той же дозе шансы на улучшение состояния значительно уменьшаются.^[1] Следует отметить, что в целом резкая отмена антипсихотика обычно не рекомендуется: желательно постепенное снижение дозы во избежание риска синдрома отмены или обострения психической симптоматики, для терапии которой был назначен нейролептик.^[20] Постепенное снижение дозы некоторые авторы рекомендуют и при поздней дискинезии.^[21]

Лечение. Мнения представителей мировой медицины

Единственным одобренным препаратом для лечения поздней дискинезии в США является тетрабеназин^[22] — препарат, истощающий запасы дофамина подобно резерпину. Эффективность этого препарата доказана в малых исследованиях; по итогам обзора источников высказывалось мнение, что риск возможных негативных последствий его применения перевешивает потенциальную пользу и применение тетрабеназина оправдано лишь в том случае, если исчерпаны все остальные варианты лечения.^[23]

В руководстве, выпущенном Американской психиатрической ассоциацией в 2004 году, отмечается, что позднюю дискинезию пытались лечить множеством препаратов, обычно безуспешно: в небольших клинических испытаниях исследовали бензодиазепины, антихолинергические средства, антагонисты кальция, стимуляторы ГАМК-рецепторов, незаменимые жирные кислоты, эстрогены и инсулин, но ни одно из этих средств не оказало влияния на течение поздней дискинезии.^[8]

Кохрановские обзоры не выявили доказательств в пользу антагонистов кальция^[24], витамина Е^[25], средств, усиливающих холинергическую передачу^[26], применения либо отмены антихолинергических средств^[27], применения ботулинического токсина, эндорфина, жирных кислот, инсулина, лития, налоксона, эстрогенов, пирацетама, триптофана, нейрохирургии, электросудорожной терапии^[28]. Отмечается, что необходимы дальнейшие исследования действия этих лекарственных средств. Не обнаружено также достаточных доказательств в пользу бензодиазепинов^[29] и агонистов ГАМК (вальпроат натрия, баклофен и др.)^[30].

Систематизированный обзор и мета-анализ, результаты которого были опубликованы в журнале Schizophrenia Research (англ.)русск. (1999), показал эффективность леводопы, оксипертина (англ.)русск., вальпроата натрия, тиаприда, витамина Е и в то же время продемонстрировал неэффективность баклофена, диазепама и деанола.^[31]

По данным на 1997 год (Schizophrenia Bulletin), отмечается слабый эффект клозапина, который тем не менее, видимо, может быть эффективен при длительном лечении. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина.^[32] Позднее в Schizophrenia Bulletin отмечалось, что риск агранулоцитоза, смертельно опасного осложнения, характерный для клозапина, существенно ограничивает применение этого препарата в лечении ПД: он должен использоваться только при тяжёлой поздней дискинезии (в особенности — поздней дистонии).^[10]

Есть данные о возможной эффективности мелатонина, высоких доз витаминов, а также различных антиоксидантов как средства профилактики и лечения поздней дискинезии. Необходимы дальнейшие исследования, однако исследования показали, что при приёме этих препаратов поздняя дискинезия у лиц, принимающих нейролептики, развивается значительно реже.^[33]

Существуют данные о возможности лечения поздней дискинезии методом поведенческой психотерапии: проводились исследования такого рода, причём, в отличие от фармакологического и нейрохирургического лечения, поведенческая терапия характеризуется отсутствием риска значительных побочных эффектов.^[34]

Лечение. Мнения российских медиков

Симптоматическая терапия зависит от типа гиперкинеза:

• При хореиформном гиперкинезе (а также при стереотипиях^[3]) следует отменить холинолитики, которые могут усугублять проявления дискинезии^[1]. Некоторые авторы утверждают, что при данном типе дискинезии необходимо:

1. В первую очередь назначить средства, улучшающие ГАМК-ергическую передачу: клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия, габапентин.^[1]
2. Возможно, также назначить эффективные в ряде случаев центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид или оланзапин.^[1]
3. В резистентных случаях — карбамазепин, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), малые дозы агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препараты магния, клонидин^[1]; иногда улучшения можно добиться с помощью эстрогенов, налоксона, препаратов магния, папаверина, антисеротониновых средств (ципрогептадина (англ.)русск.), опиатов, глицина и др.^[3]
4. Также у отдельных пациентов удавалось добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшественников ацетилхолина (холин), антихолинэстеразных препаратов (такрин (англ.)русск.), меклофеноксата (ацефен).^[1]

• При поздней дистонии холинолитики могут быть, напротив, полезны — наряду с симпатолитиками, клоназепамом, клозапином^[1], баклофеном и инъекциями ботулотоксина^[3]. При поздней акатизии наиболее эффективными могут быть бета-блокаторы, резерпин^[1] и клозапин^[3]. При поздней миоклонии — клоназепам, вальпроат натрия, при поздних тиках — нейролептики и клонидин, при позднем треморе — резерпин, бета-блокаторы (пропранолол) и бензодиазепины (клоназепам)^[3].

В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности российские авторы советуют включать в схему терапии препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и т. п.), методы общеукрепляющей и физиотерапии.^[5][13]

Указывается, что некоторого уменьшения выраженности дискинезий можно добиться при применении акинетона внутримышечно или внутривенно, лития, лецитина, физостигмина^[13], амантадина сульфата, клоназепама^[2]. Рекомендуется и использование при поздней дискинезии таких нейролептиков, как тиоридазин, клозапин, в низких дозах.^[5]

Учитывая участие окислительного стресса в патогенезе дискинезии, в комплексное лечение советуют включать антиокислительные препараты: витамин Е и другие антиоксиданты.^[4][13]

Особые трудности могут возникнуть при комбинации ПД с паркинсонизмом: антидискинетические средства (нейролептики, резерпин) могут усиливать паркинсонизм, антипаркинсонические (в частности, холинолики) — усиливать дискинезию. В этих случаях рекомендуют искать компромисс, в первую очередь воздействуя на более выраженное расстройство, приносящее пациенту наибольшие неудобства.^[3]

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16} Шток В.Н., Левин О.С. Лекарственные экстрапирамидные расстройства // В мире лекарств. — 2000. — № 2.
2. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8} Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — М., 2006.
3. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21} Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3
4. ↑ ^{1 2 3 4 5} Рыженко И. М. (2003) «Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств». Провизор, 15.
5. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3. — № 6.
6. ↑ ^{1 2} Цыганков Б. Д., Агасарян Э. Г. (2006) «Анализ эффективности и безопасности современных и классических антипсихотических препаратов». Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова: 9.
7. ↑ ^{1 2 3 4} Tarsy D, Lungu C, Baldessarini RJ Epidemiology of tardive dyskinesia before and during the era of modern antipsychotic drugs // Handb Clin Neurol. — 2011. — Т. 100. — С. 601-16. — PMID 21496610.
8. ↑ ^{1 2 3} Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112.
9. ↑ ^{1 2 3 4} Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6
10. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} Jeste DV, Caligiuri MP (1993). «Tardive dyskinesia». Schizophr Bull 19 (2): 303–15. PMID 8100643.
11. ↑ Сольтц Б., Маргарет Дж. и др. Побочные эффекты антипсихотических лекарств: как избежать или свести к минимуму их проявления у пожилых больных? // Международный медицинский журнал. — 2000. — № 5.
12. ↑ Dubovsky SL, Thomas M (1996). «Tardive dyskinesia associated with fluoxetine». Psychiatr Serv 47 (9): 991-3. PMID 8875667.
13. ↑ ^{1 2 3 4 5 6 7} Плотникова Е.В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12. — № 1 (45). — С. 192—199.
14. ↑ Jeste DV, Caligiuri MP, Paulsen JS et al. Risk of tardive dyskinesia in older patients. A prospective longitudinal study of 266 outpatients // Arch Gen Psychiatry. — 1995 Sep. — Т. 52. — № 9. — С. 756-65. — PMID 7654127.
15. ↑ Correll CU, Leucht S, Kane JM (2004). «Lower Risk for Tardive Dyskinesia Associated With Second-Generation Antipsychotics: A Systematic Review of 1-Year Studies». Am J Psychiatry 161 (3): 414-425. DOI:10.1176/appi.ajp.161.3.414. PMID 14992963.
16. ↑ ^{1 2} Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9
17. ↑ Экстрапирамидные симптомы и поздняя дискинезия при шизофрении (результаты трехлетнего европейского исследования исходов у амбулаторных больных шизофренией). Реферат // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 6.
18. ↑ Jeste DV Tardive dyskinesia rates with atypical antipsychotics in older adults // J Clin Psychiatry. — 2004. — Т. 65 Suppl 9. — С. 21-4. — PMID 15189108.
19. ↑ ^{1 2} Kane JM Tardive Dyskinesia Circa 2006 // The American Journal of Psychiatry. — 2006. — Т. 163. — № 8. — С. 1316—1318. — DOI:10.1176/appi.ajp.163.8.1316
20. ↑ Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — С. 25. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5
21. ↑ Skidmore F, Reich SG Tardive dystonia // Current Treatment Options in Neurology. — 2005. — Т. 7. — № 3. — С. 231—236. — PMID 15814076.
22. ↑ National Institutes of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (2011). Ninds tardive dyskinesia information page. Retrieved from website: http://www.ninds.nih.gov/disorders/tardive/tardive.htm
23. ↑ Leung JG, Breden EL Tetrabenazine for the treatment of tardive dyskinesia // Ann Pharmacother. — 2011 Apr. — Т. 45. — № 4. — С. 525—31. — PMID 21487088.
24. ↑ Essali A, Deirawan H, Soares-Weiser K, Adams CE Calcium channel blockers for neuroleptic-induced tardive dyskinesia // Cochrane Database Syst Rev. — 2011 Nov. — В. 11. — Т. 9. — DOI:10.1002/14651858.CD000206.pub3 — PMID 22071797.
25. ↑ Soares-Weiser K, Maayan N, McGrath J Vitamin E for neuroleptic-induced tardive dyskinesia // Cochrane Database Syst Rev.. — 2011 Feb. — Т. 16. — № 2. — DOI:10.1002/14651858.CD000209.pub2 — PMID 21328246.
26. ↑ Tammenmaa I, McGrath J, Sailas EES, Soares-Weiser K Cholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia // Cochrane Database of Systematic Reviews. — May 17, 2002. — № 3. — DOI:10.1002/14651858.CD000207 — PMID 12137608.
27. ↑ Soares-Weiser K, Mobsy C, Holliday E Anticholinergic medication for neuroleptic-induced tardive dyskinesia // Cochrane Database of Systematic Reviews. — June 1, 2000. — № 2. — DOI:10.1002/14651858.CD000204 — PMID 10796321.
28. ↑ Soares-Weiser K, Irving CB, Rathbone J Miscellaneous treatments for neuroleptic-induced tardive dyskinesia // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2003. — Т. 2. — DOI:10.1002/14651858.CD000208 — PMID 12804390.
29. ↑ Bhoopathi PS, Soares-Weiser K Benzodiazepines for neuroleptic-induced tardive dyskinesia // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — Т. 3. — DOI:10.1002/14651858.CD000205.pub2 — PMID 16855954.
30. ↑ Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A Gamma-aminobutyric acid agonists for neuroleptic-induced tardive dyskinesia // Cochrane Database Syst Rev. — 2011 Apr. — Т. 13. — № 4. — DOI:10.1002/14651858.CD000203.pub3 — PMID 21491376.
31. ↑ Soares KVS, McGrath JJ The treatment of tardive dyskinesia—a systematic review and meta-analysis // Schizophrenia Research. — 23 August 1999. — Т. 39. — № 1. — PMID 10480663.
32. ↑ Egan MF, Apud J, Wyatt RJ Treatment of Tardive Dyskinesia // Schizophrenia Bulletin. — APA Journals, 1997. — Т. 23. — № 4. — С. 583—609.
33. ↑ Lerner, V. (2011). Antioxidants as a treatment and prevention of tardive dyskinesia. In M. Ritsner (Ed.), Handbook of Schizophrenia Spectrum Disorders, Volume III (pp. 109-134). Springer Netherlands.
34. ↑ Johnson PR A Behavioral Approach to Management of Neuroleptic-induced Tardive Dyskinesia: Progressive Relaxation Training. — The University of Arisona, 2009.

См. также

• Нейролептические экстрапирамидные расстройства
• Острая дистония
• Акатизия
• Нейролептический дефицитарный синдром
• Синдром отмены антипсихотиков

Ссылки

• Видео поздней дискинезии.