Нервная анорексия

В данной статье или разделе имеется список источников или внешних ссылок, но источники отдельных утверждений остаются неясными из-за отсутствия сносок. Вы можете улучшить статью, внеся более точные указания на источники.

У этого термина существуют и другие значения, см. Анорексия.

Нервная анорексия
МКБ-10	F50.050.0-F50.150.1
МКБ-9	307.1307.1
OMIM	606788	606788
DiseasesDB	749	749
eMedicine	emerg/34  med/144med/144	emerg/34  med/144med/144

Нервная анорекси́я (лат. anorexia neurosa) (от др.-греч. ἀν- — «без-», «не-» и ὄρεξις — «позыв к еде, аппетит») — расстройство приёма пищи, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом, в целях похудения или для профилактики набора лишнего веса. Чаще встречается у девушек. При анорексии наблюдается патологическое желание потери веса, сопровождающееся сильным страхом ожирения. У больного наблюдается искажённое восприятие своей физической формы и присутствует беспокойство об увеличении веса, даже если такого в действительности не наблюдается.

Девушка до лечения нервной анорексии (1866) и после лечения (1870) — иллюстрация из медицинских работ английского врача сэра Уильяма Галла (1816—1890).

Распространённость

Общая распространённость нервной анорексии составляет 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Около 80 % больных анорексией — девушки в возрасте 12—24 лет. В остальные 20 % входят мужчины и женщины более зрелого возраста вплоть до менопаузы.

Этиология

Причины анорексии делятся на биологические (генетическая предрасположенность), психологические (влияние семьи и внутренние конфликты), а также социальные (влияние окружающей среды: ожидания, подражания, в частности диеты). Анорексию принято считать женским заболеванием, которое проявляется в подростковом возрасте^[1].

Факторы риска

1. Генетические факторы. Анализ сцепления генов в пределах генома не обнаружил локусы для широкой диагностической категории нервной анорексии, однако анализ родословных как минимум одной пары родственников с ограничительным типом нервной анорексии определил сцепление с хромосомой 1р34 (Grice et al, 2002). Стремление к худобе и навязчивость наиболее тесно связаны с нервной анорексией, обусловливая новые генетические локусы на хромосомах 1 для смешанного показателя и 13 для стремления к худобе (Devlin et al, 2002). Исследования по изучению связей сфокусированы на изучении генов, имеющих отношение к специфическим нейрохимическим факторам пищевого поведения. Одним из таких кандидатов является НТR2A-ген серотонинового рецептора 5-НТ2А. Ген мозгового нейротрофического фактора (BDNF) также задействован как ген восприимчивости к нервной анорексии. Этот белок участвует в регулировании пищевого поведения на уровне гипоталамуса, в том числе и в регулировании уровня серотонина, снижение которого вызывает депрессию. Генетическая уязвимость, вероятно, заключается в предрасположенности к определённому типу личности, к психическому расстройству (аффективное расстройство или тревожное расстройство) или к дисфункции нейромедиаторных систем. Следовательно, генетическая предрасположенность и уязвимость могут проявиться в неблагоприятных условиях, например при неправильной диете или после эмоционального стресса.
2. Биологические факторы — избыточная масса тела и раннее наступление первой менструации. Кроме того, причина заболевания может крыться в дисфункции регулирующих пищевое поведение нейромедиаторов, таких как серотонин, дофамин, норадреналин. Исследования наглядно продемонстрировали дисфункцию всех трех указанных выше медиаторов у пациентов с расстройствами пищевого поведения. Пищевые дефициты — дефицит цинка играет роль в анорексии, но не является причиной болезни. Есть доказательства, что это может быть фактор, который углубляет патологию анорексии. В 1994 году, рандомизированное исследование с плацебо показало, что цинк (14 мг в день) удвоил скорость увеличения массы тела по сравнению с пациентами, принимающими плацебо^[2].
3. Семейные факторы — больше шансов возникновения расстройства пищевого поведения у тех, кто имеет родственников или близких, страдающих нервной анорексией, нервной булимией или ожирением. При наличии члена семьи или родственника, страдающего депрессией, злоупотреблением алкоголем или наркотиками или зависимостью от них, также повышается риск возникновения расстройства.
4. Личностные факторы — к психологическим факторам риска относятся перфекционистски-обсессивный тип личности, особенно для ограничительного типа нервной анорексии. Низкая самооценка, чувство собственной неполноценности, неуверенности и несоответствия требованиям являются факторами риска развития нервной анорексии^[3].
5. Культуральные факторы — к ним относятся: проживание в индустриально развитой стране и акцент на стройности (худобе) как главном признаке женской красоты. Стрессовые события, такие как смерть близкого родственника или друга, сексуальное или физическое насилие, также могут быть факторами риска развития расстройства пищевого поведения.
6. Возрастной фактор — с точки зрения психологов отечественной патопсихологической школы возраст является одним из важнейших условий определяющих предрасположенность к нервной анорексии. Группой риска является подростковый и юношеский возраст^[4]. В последние десятилетия наметилась динамика снижения возраста манифестации заболевания.
7. Антропологические факторы — с точки зрения доктора медицинских наук, психофизиолога Вадима Ротенберга, нервная анорексия связана с поисковой активностью человека:

Главным побудительным мотивом к отказу от пищи является активная борьба с препятствиями, с тем вызовом, который бросает девушкам их собственный аппетит и все, кто хочет заставить их нормально есть. В этой борьбе проявляется поисковая активность, и процесс при этом, как обычно, важнее результата. Беспомощность — это отказ от поиска, капитуляция, и капитуляция перед вызовом, который во всех важных для них сферах бросает им жизнь, делает для них особенно значимой ту сферу, в которой они не капитулируют и остаются активными. Анорексия — это процесс повседневного преодоления, борьбы, своеобразного поискового поведения, и именно этим ценна больным. Эта продолжающаяся отчаянная борьба способствует восстановлению самооценки, сниженной предшествующими капитуляциями. Страх вернуться к нормальному приему пищи — это не страх утраты контроля, это страх утраты вызова, делающего жизнь полноценной. Каждый несъеденный кусок пищи это победа, и она тем ценнее, чем в более напряженной борьбе одержана.

— Вадим Ротенберг, Образ "Я" и поведение, глава «Анорексия: неправильно ориентированный поиск»

Диагностика

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

• а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кетле составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;
• б) потеря веса вызывается самим пациентом за счёт избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит и/или диуретиков;
• в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес;
• г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус-гипофиз-половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина;
• д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении подростковый период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Прочие симптомы нервной анорексии

В признаки анорексии принято включать:

• Отрицание больным проблемы.
• Постоянное ощущение больным собственной полноты.
• Нарушения способов питания (еда стоя, дробление пищи на маленькие кусочки).
• Нарушения сна.
• Панический страх поправиться.
• Депрессивность.
• Необоснованный гнев, чувство обиды.
• Увлечение темами, связанными с едой: внезапно появившийся интерес к приготовлению пищи, коллекционирование рецептов, просмотр кулинарных книг, увлечение кулинарией и приготовление роскошных трапез для родственников и друзей без участия самого больного в приёме пищи; интерес к разным диетам; внезапное желание стать вегетарианцем.
• Изменения в социальной и семейной жизни: нежелание присутствовать на встречах и общих трапезах, прекращение общения с близкими, частые и долгие посещения ванной комнаты или чрезмерные занятия спортом вне дома.
• Изменения в поведении: раздражительность и грусть, сменяющие эйфорию; пониженная активность.

Социальные страхи подтверждаются невозможностью делиться с окружающими отношением к еде, что вызывает проблемы в ближайшем окружении.

Среди физических нарушений, вызванных анорексией:

• проблемы с менструальным циклом
• сердечная аритмия
• постоянная слабость
• мышечные спазмы
• альгодисменорея

Самооценка больного анорексией зависит от фигуры и веса, причём вес оценивается не объективно. Потеря веса расценивается как достижение, набор — как недостаточный самоконтроль. Такие взгляды сохраняются даже в последней стадии («мой рост 170, вес 35 килограмм, хочу весить 25»). Для скрининга нервной анорексии используется Тест отношения к приему пищи.

Одним из опасных для здоровья следствий анорексии является самоназначение и чрезмерный приём гормональных препаратов. Такие случаи, как правило, не поддаются даже принудительному лечению.

Стадии заболевания

1. Дисморфоманический — преобладают мысли о собственной неполноценности и ущербности, в связи с мнимой полнотой. Характерно подавленное настроение, тревога, длительное рассматривание себя в зеркале. В этот период возникают первые попытки ограничивать себя в еде, поиск идеальной диеты.
2. Аноректический — возникает на фоне стойкого голодания. Достигается снижение веса 20—30 %, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, «чтобы похудеть ещё больше». При этом больной активно убеждает себя и окружающих в отсутствии у него аппетита и изнуряет себя большими физическими нагрузками. Из-за искажённого восприятия своего тела пациент недооценивает степень похудения. Объем циркулирующей в организме жидкости уменьшается, что вызывает гипотонию и брадикардию. Это состояние сопровождается зябкостью, сухостью кожи и алопецией. Ещё один клинический признак — прекращение менструального цикла у женщин и снижение полового влечения и сперматогенеза у мужчин. Также нарушается функция надпочечников вплоть до надпочечниковой недостаточности. Из-за активного распада тканей подавляется аппетит.
3. Кахектический — период необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5—2 года. В этот период снижение веса достигает 50 и более процентов своей массы. При этом возникают безбелковые отёки, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия в организме. Данный этап, как правило, необратим. Дистрофические изменения приводят к необратимому угнетению функций всех систем и органов и смерти.

Физические последствия

1. Нарушения работы сердечно-сосудистой системы — сердечная аритмия (чаще всего брадикардия), нередко приводящая ко внезапной сердечной смерти (ВСС) из-за отсутствия калия и магния, а также прочих минеральных веществ и общего нарушения баланса электролитов; приступы обморока; головокружение; постоянное ощущение холода из-за замедленного пульса.
2. Нарушения кожи: выпадение волос; сухая кожа, бледность кожи; появление мелких волос на лице и на спине; эдемы вследствие недостатка белков; нарушение структуры ногтей.
3. Нарушения работы пищеварительной системы: судорожные боли желудка; хронический запор; тошнота; эдемы брюшной полости; функциональная диспепсия.
4. Нарушения работы эндокринной системы, например: недостаток щитовидных гормонов и замедление обмена веществ, аменорея и неспособность зачать.
5. Прочие последствия: остеопороз и частые, болезненные переломы костей, позвонков, уменьшение массы мозга.
6. Психические последствия: неспособность сосредоточиться; депрессия; обсессивно-компульсивное расстройство; самоубийство.

Для диагностики физических (органических) последствий нервной анорексии необходимы Инструментальные медицинские исследования, такие как гастроскопия, эзофагоманометрия, ЭКГ, рентген и т. д.

Лечение нервной анорексии

В лечении нервной анорексии ключевыми элементами являются улучшение соматического состояния, поведенческая, когнитивная и семейная психотерапия. Фармакотерапия в лучшем случае представляет собой дополнение к другим видам психотерапии. Неотъемлемыми компонентами лечения являются алиментарная реабилитация и меры, направленные на восстановление массы тела.

Поведенческая психотерапия приводит к увеличению массы тела. Когнитивная психотерапия направлена на исправление искаженных когнитивных образований в виде восприятия себя толстым, определения собственной ценности исключительно в зависимости от образа собственного тела и глубокого чувства неэффективности и неполноценности. Одним из элементов когнитивной терапии является когнитивное реструктурирование. При этом подходе пациенты должны найти специфические негативные мысли, составить перечень доказательств в пользу этих мыслей и перечень доказательств, опровергающих эти мысли, сделать обоснованный вывод и использовать его для управления собственным поведением. Другой элемент когнитивной терапии — решение проблем. При этой процедуре пациент идентифицирует конкретную проблему, разрабатывает разные решения, рассматривает вероятную эффективность и осуществимость каждого решения проблемы, выбирает наилучшее, определяет этапы реализации этого решения, осуществляет его и затем оценивает весь процесс решения проблемы исходя из результата. Ещё одним существенным элементом когнитивной терапии является мониторинг: пациент должен делать ежедневные записи в отношении приема пищи, включая тип съеденных продуктов, время приема пищи и описание окружающей обстановки, в которой принималась пища.

Семейная психотерапия особенно эффективна у детей младше 18 лет. Направлена на коррекцию нарушения отношения в семье, приводящую к развитию заболевания у ребёнка.

Фармакотерапия — при нервной анорексии используется ограниченно. Ципрогептадин (cyproheptadine) способствует прибавлению массы тела при ограничительном типе нервной анорексии и действует как антидепрессант. Хлорпромазин (chlorpromazine) или оланзапин (olanzapine) могут ослаблять выраженное обсессивное, компульсивное или возбужденное поведение; кроме того, побочным эффектом этих препаратов является прибавка массы тела. Флуоксетин (fluoxetine) может снижать частоту рецидивов расстройства пищевого поведения у пациентов, восстановивших нормальный вес. Флуоксетин может предотвратить рецидив у пациентов, которые достигли по меньшей мере 85 % нормального веса. Атипичные нейролептики эффективно снижают высокий уровень тревоги и способствуют увеличению массы тела.

В программах алиментарной реабилитации обычно используют эмоциональную заботу и поддержку, а также разнообразные техники поведенческой психотерапии, которые предусматривают сочетание подкрепляющих стимулов, объединяющих физические упражнения, постельный режим, кроме того, отдается приоритет целевой массе тела, желательным формам поведения и информативной обратной связи.

Лечебное питание пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. При хроническом голодании потребность в энергии снижена. Следовательно, прибавке веса можно способствовать, обеспечивая вначале относительно низкое поступление калорий и затем постепенно его повышая. Существует несколько схем наращивания питания, соблюдение которых гарантирует отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде отеков, нарушения минерального обмена, поражения органов пищеварения.

Исход болезни

• Выздоровление.
• Рецидивирующее (возобновляющееся) течение.
• Смерть в результате необратимых изменений внутренних органов. По статистике, без лечения летальность больных нервной анорексией составляет 5—10 %.

Социальные последствия

• В 2005 израильский фотограф Ади Баркан выступил с инициативой запрета на съёмки моделей, страдающих анорексией. Он всерьёз занялся проблемой анорексии^[5].

• 19 марта 2012 года в Израиле был утвержден законопроект, запрещающий задействовать в рекламных кампаниях манекенщиц и фотомоделей с нездоровой худобой^[6].

• 16 ноября международный день борьбы с анорексией с 2005 года.

История

Самые ранние медицинские описания нервной анорексии приписывают Ричарду Мортону^[7]. Мортон был одним из выдающихся врачей семнадцатого века^[8][9]. О своей первой пациентке Ричард Мортон пишет так:

… и на восемнадцатом году своей жизни, в июле месяце, она впала в полную подавленность от множества забот и страстей в своем уме, но без каких-либо симптомов гипохромии, следующей за этим… её аппетит начал снижаться, и её пищеварение стало плохим, её плоть стала вялой и рыхлой, и она выглядит бледной…

— Ричард Мортон (1637—1698)

Девушка проконсультировалась с доктором Мортоном уже после того, как была больна в течение двух лет, и только потому, что она испытала частые обмороки. Мортон описывал её как «скелет, только покрытый кожей» (англ. skeleton only clad in skin).

См. также

• Расстройство приёма пищи
• Нервная булимия
• Нервная орторексия
• Дранкорексия

Примечания

1. ↑ МКБ-10. F50.0 Нервная анорексия  (рус.) (html). Архивировано из первоисточника 9 февраля 2012. Проверено 2 мая 2011.
2. ↑ Shay NF, Mangian HF (2000). «Neurobiology of zinc-influenced eating behavior». The Journal of Nutrition 130 (5S Suppl): 1493S-9S.
3. ↑ Е. Г. Филатова, А. М. Вейн. Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии. Психиатрия и психофармакология. № 1. 2000 г.
4. ↑ Справочник по психиатрии. под ред. Снежневского А. В. Москва. Медицина. 1985 г.
5. ↑ Франция и Испания — революционеры в стандартах женской полноты
6. ↑ Newsru.co.il: Кнессет запретил задействовать в рекламных кампаниях слишком худых моделей
7. ↑ Richard Morton: Origins of Anorexia nervosa
8. ↑ Richard Morton (1637—98) and his Phthisiologia
9. ↑ Richard Morton (1637—98) and his Phthisiologia

Литература

1. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: Tenth Revision. — Москва: Медицина, 2003. — Т. 1-4. — 2440 с. — 2000 экз. — ISBN 5-225-03268-0, ISBN 5-225-03269-9, ISBN 5-225-03280-X
2. Дорожевец А. Н. Искажение образа физического Я у больных ожирением и нервной анорексией. Диссертация на соискание учёной степени кандидата психологических наук., М., МГУ им. М. В. Ломоносова, 1985 г.
3. Коркина М. В., Зейгарник Б. В., Карева М. А., Марилов В. В. Роль возрастного фактора в формировании клиники нервной анорексии. Журн, невропатол. и психиатр., 1976, вып. 3, с. 1871—1875.
4. Cynthia M. Bulik, PhD; Patrick F. Sullivan, MD, FRANZCP; Federica Tozzi, MD; Helena Furberg, PhD; Paul Lichtenstein, PhD; Nancy L. Pedersen, PhD Prevalence, Heritability, and Prospective Risk Factors for Anorexia Nervosa. Archives of General Psychiatry 2006; 63: 305—312
5. Р. Тёлле. Психиатрия с элементами психотерапии. Минск. «Высшэйшая школа» 1999 г.
6. М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко. Психиатрия. Москва, Медицина, 1995 г.
7. Клиническая психиатрия. под ред. Дмитриевой Т. Б. Москва. ГЭОТАР Медицина.1998 г.
8. Справочник по психиатрии. под ред. Снежневского А. В. Москва. Медицина. 1985 г.
9. Е. Г. Филатова, А. М. Вейн. Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии. Психиатрия и психофармакология. № 1. 2000 г.
10. Shay NF, Mangian HF (2000). «Neurobiology of zinc-influenced eating behavior». The Journal of Nutrition 130 (5S Suppl): 1493S-9S. PMID 10801965.

Ссылки

• Анорексия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
• Анорексия.su
• Анорексия и булимия Сообщество по анорексии
• Анорексия — основные симптомы
• Акопян Р. Р. Анорексия. Причины, факторы и признаки возникновения анорексии и ее лечение
• Телицына Н. Психоанализ нервной анорексии
• Справочник по психиатрии (1985) / Нервная анорексия
• Психоанализ нервной анорексии
• Мировая общественность бьет тревогу: анорексия продолжает убивать статья в Онлайн-журнале «U»