D-димер

Эта статья содержит текст, переведённый из статьи D-dimer из раздела Википедии на английском языке. Список авторов находится на странице истории правок оригинальной статьи.

D-димер – это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба (процесс фибринолиза). Он называется «димер», т.к. содержит два соединяющихся D фрагмента белка фибриногена. ^[1]
Для диагностики тромбоза можно определить концентрацию D-димеров в крови – тест на D-димеры. С момента своего появления в 1990-х годах тест на D-димеры стал важным исследованием для пациентов с подозрением на тромботические нарушения. В то время как отрицательный результат практически исключает тромбоз, положительный результат может быть вызван как тромбозом, так и другими возможными причинами. Его главная польза, таким образом, - исключение тромбоэмболии. Кроме того, он используется в диагностике такого нарушения, как ДВС-синдром (синдром внутрисосудистого свертывания). ^[1]

Принципы

Принципы теста на D-димеры

Коагуляция – образование сгустка крови или тромба – начинается при активации белков свертывания: либо при контакте с поврежденной стенкой кровеносного сосуда («внешний путь» свертывания), либо под влиянием факторов свертывания, содержащихся в плазме крови («внутренний путь» свертывания). Оба пути активации приводят к генерации тромбина – фермента, который преобразует растворимый белок крови фибриноген в фибрин, в свою очередь фибрин образует фибриновое волокно. Другой фермент, генерируемый тромбином, фактор XIII, затем сшивает фибриновое волокно поперечными соединениями, что приводит к образованию нерастворимого геля, служащего каркасом для образования сгустка крови. ^[1]
Циркулирующий в крови энзим плазмин, основной фермент фибринолиза, расщепляет фибриновый гель в нескольких местах. Полученные фрагменты «высокомолекулярных полимеров» расщепляются плазмином в несколько раз дольше и оставляют после себя промежуточные, а затем малые полимеры (продукты распада фибрина). Однако, поперечные связи между двумя D фрагментами остаются неизменными. Типичный фрагмент, содержащий D-димер, состоит из двух доменов D и одного домена E от оригинальной молекулы фибриногена. ^[1]
D-димеры обычно не присутствуют в плазме крови человека, кроме случаев, когда свертывающая система была активирована, например в случае состоявшегося тромбоза или ДВС-синдрома. Анализ на D-димеры зависит от связывания моноклональных антител с конкретным эпитопом на фрагменте D-димера. Для коммерческого использования существует несколько различных анализаторов на D-димеры, использующих различные моноклональные антитела к D-димеру. Для некоторых из них расстояние до D-димера, на котором возможно связывание с моноклональным антителом, известно. Связывание антитела затем измеряется количественно с помощью одной из различных лабораторных методик. ^[1]

Показания

Анализ на D-димеры показан при подозрениях на тромбоз глубоких вен (ТГВ), легочную эмболию (ТЭЛА) или ДВС-синдром. ^[2] Изучается возможность диагностики расслоения аорты.^[3][4] Для ТГВ и ТЭЛА существуют различные системы расчета, которые используются для определения «априорной» клинической вероятности этих заболеваний; самые известные были введены Wells и другими (2003).

• при наличии или вероятности серьезных клинических показаний, уровень D-димеров будет иметь незначительное влияние, и начинать антикоагулянтную терапию надо независимо от результатов теста. В случае тромбоза глубоких вен или ТЭЛА могут быть выполнены дополнительные исследования.
• при невысоких и средних клинических показаниях или вероятности: ^[5]
  • отрицательный уровень D-димера в крови практически исключает тромбоэмболию: уровень, до которого тест на D-димеры уменьшает вероятность тромботических нарушений, зависит от особенностей конкретного теста, использовавшегося в клинических условиях: самый распространенный тест на D-димеры при отрицательном результате говорит о вероятности тромбоэмболии менее 1%, тогда как вероятность предварительной оценки составляет меньше 15-20%.
  • Если D-димеры показывают высокий результат, то дальше для подтверждения наличия тромба проводят ультразвуковые исследования вен ног (ультрасонография) или легких (сцинтиграфия). В зависимости от клинической ситуации, антикоагулянтную терапию можно начать сразу или же после проведения дополнительных исследований.

В некоторых клиниках лабораторные исследования проводят после того, как будет заполнена форма, показывающая оценочную величину, и только в том случае, если эта оценочная величина низкая или средняя. Это уменьшает количество ненужных исследований для пациентов с высокой вероятностью ТГВ и ТЭЛА. ^[6] Выполнение теста на D-димеры в первую очередь позволяет избежать большого числа визуальных исследований, а также является менее инвазивным. Поэтому тест на D-димеры рекомендуется в качестве первоначальной диагностики. ^{[7][8][9][10]}

Характеристики теста

Различные лабораторные анализаторы имеют чувствительность в диапазоне 93-95% и специфичность приблизительно 50% при диагностике тромботических заболеваний. ^[11]

• Ложноположительный результат возможен в следующих случаях: болезни печени, высокий ревматоидный фактор, воспаление, онкологическое заболевание, травма, беременность, недавно перенесенное хирургическое вмешательство.
• Ложноотрицательный результат встречается в случаях, если анализ взят слишком быстро после формирования тромба, либо наоборот, по прошествии нескольких дней. Кроме того, присутствие антикоагулянтов может приводить к отрицательному результату, т.к. они препятствуют росту тромба.
• Ложные показания могут наблюдаться в случаях, если объем образца для анализа меньше или больше требуемого. Это наблюдается вследствие дилюционного эффекта антикоагулянтов (образец крови необходимо разбавлять антикоагулянтом в соотношении 9:1)
• Отношение правдоподобия определяется чувствительностью и специфичностью, соотнесенными с предварительной вероятностью.

При интерпретации теста на D-димеры для пациентов старше 50 лет величина, равная возрасту x10, является патологической. ^[12][13]

История

D-димер был впервые описан в 70-е годы, а его диагностическое применение было найдено в 1990-е.^[1]

Ссылки

1. ↑ ^{1 2 3 4 5 6} Adam SS, Key NS, Greenberg CS (March 2009). «D-dimer antigen: current concepts and future prospects». Blood 113 (13): 2878–2887. DOI:10.1182/blood-2008-06-165845. PMID 19008457.
2. ↑ General Practice Notebook > D-dimer Retrieved September 2011
3. ↑ PMID 20717014 (PubMed)
   Цитата появится автоматически через несколько минутJump the queue or expand by hand
4. ↑ PMID 21029872 (PubMed)
   Цитата появится автоматически через несколько минутJump the queue or expand by hand
5. ↑ Wells PS (2003). «Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis». N. Engl. J. Med. 349 (13): 1227–1235. DOI:10.1056/NEJMoa023153. PMID 14507948.
6. ↑ Rathbun, SW; TL Whitsett, SK Vesely, GE Raskob (2004). «Clinical utility of D-dimer in patients with suspected pulmonary embolism and nondiagnostic lung scans or negative CT findings». Chest 125 (3): 851–855. DOI:10.1378/chest.125.3.851. PMID 15006941.
7. ↑ American College of Physicians, «Five Things Physicians and Patients Should Question», American College of Physicians, <http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/04/5things_12_factsheet_Amer_College_Phys.pdf>. Проверено 14 августа 2012. 
8. ↑ Шаблон:Cite PMID
9. ↑ Шаблон:Cite doi
10. ↑ Шаблон:Cite doi
11. ↑ Schrecengost JE (September 2003). «Comparison of diagnostic accuracies in outpatients and hospitalized patients of D-dimer testing for the evaluation of suspected pulmonary embolism». Clinical Chemistry 49 (9): 1483–1490. DOI:10.1373/49.9.1483. PMID 12928229.
12. ↑ van Es J, Mos I, Douma R, Erkens P, Durian M, Nizet T et al. (2012). «The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded.». Thromb Haemost 107 (1): 167-71. DOI:10.1160/TH11-08-0587. PMID 22072293.
13. ↑ Douma RA, le Gal G, Söhne M, Righini M, Kamphuisen PW, Perrier A et al. (2010). «Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts.». BMJ 340: c1475. DOI:10.1136/bmj.c1475. PMID 20354012.